監修者ファイナンシャルプランナー
この記事の目次
- （高額）医療費を自己負担した場合の払い戻しの仕組みは？
- 療養費の払い戻しが受けられるケース・受けられないケース
- 療養費が受けられるケース
- 療養費が受けられないケース
- 国保の保険証を忘れて医療費を自己負担した場合、医療費返金のしくみは？
- 高額医療費はいくらから受け取れる？自己負担限度額
- 70歳未満
- 70歳～74歳（平成29年7月まで）
- 70歳～74歳（平成30年7月まで）
- 70歳～74歳（平成30年8月から）
- 高額医療費の申請はいつどこでするの？還付金の手続きについて
- ①医療費の支払い（自己負担分）
- ②申請書類を入手、必要事項を記入
- ③医療保険窓口で手続き、書類提出
- ④自己負担分と自己負担限度額の差額の払い戻し
- まとめ：高額医療費を自己負担した場合の払い戻しの仕組みは？
（高額）医療費を自己負担した場合の払い戻しの仕組みは？
病院に行ったけど保険証を忘れたことや、急に大きな怪我や病気になってしまって金銭面で不安になった経験はないでしょうか？
日本では、医療費は現在3割負担となっており、私たちは窓口で本来かかっている医療費の3割しか払わずに済んでいます。
そのおかげで病院へ行く際も保険証を提示すれば、安く診察や治療が受けることができます。
冒頭に述べた通り、保険証を忘れた場合や、大きな怪我や病気にかかってしまった場合は、通常より多額の医療費を払わなければいけないことがあります。
しかし、そんな時は医療費の払い戻しが受けられることをご存知でしょうか？
今回は医療費の払い戻しについて
- 療養費の払い戻しが受けられるケース、受けられないケースとは？
- 保険証を忘れた場合は返金される？
- 高額医療費はいくらから受け取れる？
- 高額医療費の申請方法は？
以上の内容を中心に解説していきます。
保険証を忘れた経験のある方や、多額の医療費を払っている方は、この記事を読んで申請を行えば、医療費が払い戻しを受けられるかもしれません。
ぜひ最後まで読んで医療費の払い戻しが受けられるかどうかチェックしてみてくださいね。
療養費の払い戻しが受けられるケース・受けられないケース
医療費を全額負担した場合には療養費として払い戻しを受けることができます。
療養費が受けられるケース
以下の場合は療養費を受け取ることができます。
- やむを得ず保険医療機関でない病院で診療を受けた時
- 柔道整復師から施術（急性の外傷性の骨折など）を受けた時
- 保険証を提示できず自費で診療を受けた時
- 治療用装具を医師の指示で作り装着した時
- 臍帯血を搬送した時
- 生血液の輸血を受けた時
- 海外の医療機関で診療を受けた時
- はりきゅうマッサージの治療を医師の同意の元受けた時
「海外の医療機関で診療を受けた時」であっても、治療を目的に海外に出向いた場合は対象外です。
療養費が受けられないケース
以下の場合は療養費を受け取ることができません。
- 日常生活からくる単なる疲労肩こりなど、柔道整復師で健康保険が使えない時
- スポーツによる筋肉疲労、筋肉痛
国保の保険証を忘れて医療費を自己負担した場合、医療費返金のしくみは？
保険証忘れて医療費の全額を支払った時は、申請して審査で認められれば、自己負担部分を除いた額は療養費として払い戻しが受けられます。
申請の手続きには、以下の書類が必要です。
- 印判
- 領収書
- 国民健康保険被保険者証
- 診療報酬請求明細書（レセプト）
- 振込口座が確認できるもの
高額医療費はいくらから受け取れる？自己負担限度額
窓口負担が自己負担限度額を超えた場合、超えた分の払い戻しを受けられるのが高額療養費制度。
- 単独（1人）
- 世帯合算
- 多数該当
70歳未満
ここからは、自己負担限度額について見ていきます。
まずは、70歳未満の方。
7多くの方がこの表のいずれかに当てはまるでしょう。
| 所得区分 | 自己負担限度額 | 多数該当 |
|---|---|---|
| 標準報酬月額83万円以上の方 報酬月額81万円以上の方 | 252,600円＋（総医療費－842,000円）×1％ | 140,100円 |
| 標準報酬月額53万〜79万円の方 報酬月額51万5千円以上〜81万円未満の方 | 167,400円＋（総医療費※1－558,000円）×1％ | 93,000円 |
| 標準報酬月額28万〜50万円の方 報酬月額27万円以上〜51万5千円未満の方 | 80,100円＋（総医療費※1－267,000円）×1％ | 44,400円 |
| 標準報酬月額26万円以下の方 報酬月額27万円未満の方 | 57,600円 | 44,400円 |
| 被保険者が市区町村民税の 非課税者等 | 35,400円 | 24,600円 |
70歳～74歳（平成29年7月まで）
| 被保険者の所得区分 | 自己負担限度額 （個人） | 自己負担限度額 （世帯） |
|---|---|---|
| 現役並み所得者 | 44,400円 | 80,100円+（総医療費-267,000円）×1%
（多数該当：44,400円） |
| 一般所得者 | 12,000円 | 44,400円 |
| 市区町村民税の非課税者等 | 8,000円 | 24,600円 |
| 所得がない | 8,000円 | 15,000円 |
「現役並み所得者」は、標準報酬月額28万円以上で、高齢受給者証の負担割合が3割の方が当てはまります。
「一般所得者」については、「現役並み所得者」「市区町村民税の非課税者等」「所得がない」以外の方が対象です。
被保険者の所得区分の「所得がない」場合は、被保険者とその扶養家族全ての方の収入から必要経費・控除額を除いた後、所得がない場合を指します。
70歳～74歳（平成30年7月まで）
平成30年7月までは、70歳～74歳の方は以下の通りです。
| 被保険者の所得区分 | 自己負担限度額 （個人） | 自己負担限度額
（世帯） |
|---|---|---|
| 現役並み所得者 | 57,600円 | 80,100円+（総医療費-267,000円）×1% （多数該当：44,400円） |
| 一般所得者 | 14,000円 （年間上限14.4万円） | 57,600円 （多数該当：44,400円） |
| 市区町村民税の非課税者等 | 8,000円 | 24,600円 |
| 所得がない | 8,000円 | 15,000円 |
70歳～74歳（平成30年8月から）
平成30年8月から、70歳～74歳は以下の通りです。
| 被保険者の所得区分 | 自己負担限度額 （個人） | 自己負担限度額 （世帯） |
|---|---|---|
| 現役並みⅢ | 252,600円+（総医療費-842,000円）×1％ （多数該当：140,100円） | 左記（個人）の場合と同様 |
| 現役並みⅡ | 167,400円+（総医療費-558,000円）×1％ （多数該当：93,000円） | 左記（個人）の場合と同様 |
| 現役並みⅠ | 80,100円+（総医療費-267,000円）×1％ （多数該当：44,400円） | 左記（個人）の場合と同様 |
| 一般所得者 | 18,000円 （年間上限14.4万円） | 57,600円
（多数該当：44,400円） |
| 市区町村民税の非課税者等 | 8,000円 | 24,600円 |
| 所得がない | 8,000円 | 15,000円 |
「現役並み」の方については、それぞれ以下の方が当てはまります。
- 現役並みⅢ：標準報酬月額83万円以上で 高齢受給者証の負担割合が3割の方
- 現役並みⅡ：標準報酬月額53万〜79万円で 高齢受給者証の負担割合が3割の方
- 現役並みⅠ：標準報酬月額28万〜50万円で高齢受給者証の負担割合が3割の方
高額医療費の申請はいつどこでするの？還付金の手続きについて
高額医療費については、支給まで3ヶ月以上かかります。
- 医療費の支払い（自己負担分）
- 申請書類を入手、必要事項を記入
- 医療保険窓口で手続き、書類提出
- 自己負担分と自己負担限度額の差額の払い戻し
①医療費の支払い（自己負担分）
医療機関で自己負担分の医療費を支払います。
②申請書類を入手、必要事項を記入
高額療養費支給申請書を提出します。
また、添付する書類は場合によって異なりますが、主に以下が挙げられます。
- 怪我の場合「負傷原因届」
- 第三者による傷病の場合「第三者行為による傷病届」
- 公的制度から医療費の助成を受け窓口負担が軽減されている場合：助成を受けた診療についての医療機関からの領収書のコピー
- 被保険者が亡くなり相続人が請求する場合：被保険者との続柄がわかる戸籍謄本など
③医療保険窓口で手続き、書類提出
加入している保険によって申請方法や提出書類が異なります。
④自己負担分と自己負担限度額の差額の払い戻し
申請書類の提出からおよそ3ヶ月後、支払い済みの自己負担した医療費と、自己負担限度額との差額である高額医療費が払い戻しされます。
- 貸付申請書類の交付
- 医療機関等への医療費（自己負担限度額）の支払い
- 申請書類の提出
まとめ：高額医療費を自己負担した場合の払い戻しの仕組みは？
今回は、高額医療費について
- 療養費の払い戻しができるケースとできないケースの違い
- 保険証を忘れた場合でも返金される
- 高額医療費は年齢や収入によって受け取れる金額が異なる
- 高額医療費の申請は書類を書いて医療保険の窓口で提出
- 高額医療費貸付制度、高額療養費受領委任払制度について
以上の内容を中心にお伝えしてきましたが、いかがだったでしょうか？
全国健康保険協会によると高額療養費の認知度は68.9%との調査結果があります。
限度額適用認定証については認知度が35.6%です。
3割以上の人が高額療養費制度の存在を知らず、6割の人は限度額適用認定証を知らないということですね。
今回の内容は、特に知っているか知らないかで明暗を分ける内容だったかと思います。
また、今回の記事で高額医療費の制度を知った方は「今加入している保険は本当に必要なのか？」を改めて考え直すきっかけになったかと思います。
高額療養費制度には制約も多いため、必要な方は医療保険の契約内容を確認し、うまく併用すればいざという時でも安心できるでしょう。
世界でもトップクラスの医療費制度が整っている日本。
ぜひ今回ご紹介した各制度をうまく活用してみてくださいね。
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